torsdag, september 06, 2012

Tvillingar #3: Tillväxthämning och låg födelsevikt

Det här är det tredje inlägget i en planerad serie om tvillingar och tvillinggraviditet. Resten av inläggen finns samlade här.

Klarar man sig ifrån det hotande stressmomentet tvillingtransfusion finns mycket annat att oroa sig för när man är gravid med monochoriotiska tvillingar (tvillingar som delar moderkaka). Bland annat att delad moderkaka ökar risken för otillräcklig blod/näringstillförsel till ett eller båda fostren. Det gäller att moderkakan orkar hela graviditeten ut, vilket inte är säkert med tanke på den ökade belastningen, och att man helt enkelt har tur när navelsträngarna placerar sig så att båda barnen får en rimlig andel av moderkakan. 

Tillväxthämning och ultraljudskontroller
Många tvillingar som delar moderkaka blir tillväxthämmade, det vill säga att vikten hos ett eller båda av fostren ligger under normalvikten för graviditetens längd (selektiv respektive icke-selektiv tillväxthämning). Det är vanligt i sådana fall att följa upp tillväxten med regelbundna ultraljud, som görs upp till varannan vecka under graviditeten. Oftare än så är det ingen större idé att mäta, för felmarginalerna är rätt stora. Efter mätningen vägs fostrets mått ihop till en skattning av fostrets vikt, precis som vid standardultraljudet (åtminstone i vårt fall togs mått på huvudets och bukens storlek samt lårbenets längd, vilket jag tror är standard). Serien av mätningar jämförs med en standardiserad tillväxtkurva, och så får man en ungefärlig idé om hur tillväxthämmat barnet är och - än viktigare - om hämningen blir värre över tiden.

Små och olika tunga tvillingar

Måttlig tillväxthämning verkar ses som normalt för tvillingar eftersom det är så vanligt, och även tillväxthämmade tvillingar verkar kunna klara sig bra efter födseln (när hämningen inte beror på tvillingtransfusion). Åtminstone under min graviditet fick jag och min man väldigt glidande besked om var gränsen för "måttlig" tillväxthämning egentligen går (enligt den här artikeln i Läkartidningen går gränsen vid -22% eller två standardavvikelser under normalvikt). Klart var att vi låg i underkant, framför allt för ena barnet, och vi fick därför göra extra många "flödeskontroller": ultraljudsundersökningar av blodflödet i navelsträngarna för att kontrollera att barnens långsammare tillväxt inte beror på att de får för lite blodtillförsel. Det blev rätt många sådana; de sista veckorna gjorde vi flödeskontroller ungefär var tredje dag. 

Tillväxthämning där barnen ändå har OK flöden verkar i allmänhet ha en god prognos, men börjar flödena svikta kan det bli komplicerat - det finns inte så mycket att göra förutom att förlösa barnen eller avvakta (under tät övervakning). Ibland blir tillväxthämningen hos minst ett av tvillingfostren så allvarlig, eller minst ett flöde så försämrat, att man avbryter graviditeten i förväg med en tidig förlossning (ofta via kejsarsnitt). Helt enkelt för att barnen bedöms klara sig bättre utanför livmodern än inuti. Eftersom tvillingfoster ofta är olika stora - ibland rejält olika - kan man vid en sådan bedömning hamna i situationer där man behöver väga det mindre barnets väl mot det större barnets. Det slapp vi också i slutänden, men våra barn föddes små och det fanns flera tillfällen under våren när läkarna försiktigt beredde oss på att det kunde bli aktuellt med en betydligt tidigare, igångsatt födsel. De sista månaderna levde vi beredda med BB-väskan packad, och sista månaden var väskan med på varje undersökning.

Cardiotocografi (CTG)
Vi fick, som alla andra blivande tvillingföräldrar, också göra en mängd cardiotocografi-kontroller (CTG) hos specialistmödravården. Minst en per ultraljudsmätning. Ett CTG går till så att man registrerar barnets/barnens puls under ungefär en halvtimme, och resultatet blir en kurva som lite förenklat uttryckt visar om barnen har normal hjärtaktivitet (= mår bra, så gott man kan se). Det är samma typ av CTG-utrustning som används för övervakning under en förlossning, fast med tvillingar krävs en "mikrofon" (givare) till eftersom man gör en mätning per barn. 

Det har sina utmaningar att göra CTG på tvillingar: först ska man hitta bra ställen på gravidmagen att spänna fast varje givare på, och sedan ska de små barnen ligga stilla nog att de inte försvinner ur upptagningsområdet men inte stilla nog att deras puls varierar för lite (läs: sover). Dessutom ska de båda hinna med att ha några aktivitetstoppar. (Mer om de olika kriterierna och hur man tyder ett CTG). Utan ett bedömbart och godkänt resultat blir man normalt sett inte ivägsläppt hem, av goda skäl. Man får försöka igen tills kurvan har tillräckligt med data, och ser det inte bra ut blir man sannolikt inlagd för övervakning eller förlossning. Så sammanlagt blev det rätt många timmar i sängläge hos specialistmödravården för mig, den här våren och sommaren... men jag fick komma hem varje gång.


 
En av alla CTG-mätningarna, sett från min synvinkel.
Banden är resårband som ska (försöka) hålla givarna på
plats över magen.

Länkar
Läkartidningen (1999): Nästan hälften av fostren med tillväxthämning undgick upptäckt
SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården (1998): SBUs sammanfattning och slutsatser (om ultraljudsundersökningar och diagnostik vid graviditet)
Geeky Medics: How to read a CTG
Valsky et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):342-8.
Weisz et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet. 2011 Oct;14(5):457-62.
SOGC Clinical Practice Guideline (Juni 2011): Ultrasound in Twin Pregnancies (pdf)

2 kommentarer:

Anonym sa...

Hej Malin,

Spännande läsning minst sagt! Måste ha varit lite väl spännande när det pågick gissar jag. Människan är en märklig konstruktion :-) / Johanna

Malin Sandström sa...

Hej Johanna, och tack! Jo, det var lite väl spännande, det kan man säga. Jag tror mitt intresse för medicin/biologi/teknik räddade dagen rätt många gånger, för det lyckades ofta ge undersökningarna en neutral aspekt av något intressant att fokusera på...